C型肝炎治療無料相談申込フォーム

　無料相談会は代替・統合医療を考える会の後援の下、約15分古賀先生とお電話にて個別にご相談いただける時間をとってお話いただきます(来院の場合は約30分）。ご相談時間が限られております都合上、下記のご相談理由・内容は必ずお書き添えください。

　Ｃ型肝炎無料相談会に関しましては、お申込後、人数超過の場合は抽選の手配をさせていただきます。

　現在お申込人数が多くなってきておりますので、当会発行の「Ｃ型肝炎完全撃退への道」レポートを既読の方を優先的にご案内させていただいております。何卒ご了承ください。

（いずれもお一人様１回限りとなりますのでご了承ください。応募者多数の場合は抽選となりますのでご承知おき下さい）。申込完了後、約１週間程度で予約可否についてのお知らせをお送りさせていただきます。

■お名前(必ずフルネームでお願いいたします・半角カタカナはご使用になれません)※必須入力

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■ご住所　(半角カタカナは御使用になれません)※必須入力

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都道府県：
住所：
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※ご案内状送付時に必要となりますので、マンション名は必ずお書きください。よろしくお願いします。

■電話番号(半角英数字)※必須入力

(例：03-1234-5678）

■連絡先電話番号(半角英数字)※日中連絡のとれる番号

(例：090-1234-5678）

■FAX番号(半角英数字)

(例：03-1234-5678）

■生年月日

年月日　　　　　　　　　　

■性別※必須入力

男性女性

■メールアドレス(半角英数字)※必須入力

(英数半角で例 : hanako@daitai.net)

■患者さまのお名前(半角カタカナはご使用になれません)※ご相談者ご本人様の場合は記入不要です。

■患者さまのフリガナ

■患者さまの生年月日

年月日

■患者さまの性別

男性女性

■古賀先生の「Ｃ型肝炎完全撃退への道」はお読みになりましたか？※必須入力

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小冊子の入手先はどちらでしたか？（会の名前、会社名、医院名など）

■ご希望のご相談日、会場をお願いします（電話相談の場合も選択してください）。

第一希望

第ニ希望

■無料相談会ご希望の理由を教えてください。※必須入力

発症時期・治療経過をできるだけ詳しくお書きください。

FK-23製剤の摂取：摂取あり摂取なし

摂取ありの場合、製品名・１日あたりの摂取量をお書きください。

摂取なしの場合、FK-23の摂取を検討されていますか？
検討したい検討しない

■無料相談会をどちらでお知りになられましたか？

　　その他：

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