がん治療無料相談申込フォーム

　無料相談会のお申込みまことにありがとうございます。無料相談会は統合医療と健康を考える会の後援の下、約30分～40分（電話相談会は約10分～15分）、吉田先生と個別にご相談いただける時間をとってお話いただきます。ご相談時間が限られております都合上、下記のご相談理由は必ずお書き添えください。

　お申込後、メールにて参加の可否を１週間程度でお知らせいたします（締め切り後のご案内になる場合もございます）。参加方法・ご予約時間についてはメールにてお知らせさせていただきます。

　現在お申込人数が多くなってきておりますので、当会発行のレポート既読の方を優先的にご案内させていただいております。何卒ご了承ください。

（いずれもお一人様１回限りとなりますのでご了承ください。応募者多数の場合は抽選になることもございますのでご承知おき下さい）。

■お名前(必ずフルネームでお願いいたします・半角カタカナはご使用になれません)※必須入力

■フリガナ※必須入力

■ご住所　(半角カタカナは御使用になれません)※必須入力

〒
都道府県：
住所：
マンション名以下：
※ご案内状送付時に必要となりますので、マンション名は必ずお書きください。よろしくお願いします。

■電話番号(半角英数字)※必須入力

(例：03-1234-5678）

■連絡先電話番号(半角英数字)※日中連絡のとれる番号

(例：090-1234-5678）

■FAX番号(半角英数字)

(例：03-1234-5678）

■生年月日

年月日　　　　　　　　　　

■性別※必須入力

男性女性

■メールアドレス(半角英数字)※必須入力

(英数半角で例 : hanako@daitai.net)

■患者さまのお名前(半角カタカナはご使用になれません)※ご相談者ご本人様の場合は記入不要です。

■患者さまのフリガナ

■患者さまの生年月日

年月日

■患者さまの性別

男性女性

■吉田先生の「がんと向き合う後悔なき選択」はお読みになりましたか？※必須入力

まだ読んでいないもう読んだ

小冊子の入手先はどちらでしたか？（会の名前、会社名、医院名など）

■ご希望のご相談日、会場をお願いします（電話相談の場合も選択してください）。

第一希望

第ニ希望

■無料相談会ご希望の理由を教えてください。※必須入力

がんの部位：

発症時期・治療経過をできるだけ詳しくお書きください。

健康食品の摂取：摂取あり摂取なし

摂取ありの場合、製品名・１日あたりの摂取量をお書きください。

■無料相談会をどちらでお知りになられましたか？

　　その他：

入力漏れ・ミスがないか確認のうえ、“送信”を押してください。