花粉症対策メールマガジン

　花粉症にお悩みの方に、当会から情報提供のためのメールマガジンを２回発行させていただきます。花粉症に悩む当会会員が語った花粉症を少しでもラクにする方法を当会へのお問合せをしていただいた方のみにお送りさせていただきます。

　なお、昨今当会からの情報を元に、いかにも新情報であるかのごとく情報を利用している輩が存在します。そのため、通常メールでの情報提供であればメールアドレスのみの入力とさせていただいておりましたが、今後につきましてはお申込者様情報をご入力いただくことにしております。お手数をおかけいたしますが、よろしくお願いいたします。

■お名前 (半角カタカナはご使用になれません)※必須入力

名字：名前：

■フリガナ(半角カタカナはご使用になれません)※必須入力

名字：名前：

■ご住所　(半角カタカナは御使用になれません)※必須入力

〒
都道府県：
住所：
マンション名以下：

■電話番号(半角英数字)※必須入力

(例：03-1234-5678）

■FAX番号(半角英数字)

(例：03-1234-5678）

■生年月日

年月日　　　　　　　　　　

■性別※必須入力

男性女性

■メールアドレス(半角英数字)※必須入力
（当会から２回に分けて、花粉症レポートをメールにて配信いたします。記入ミスがありますとメールが届きませんので、よくご確認ください。）

(英数半角で��例 : hanako@daitai.net)

■ホームページを何でお知りになりましたか？
（媒体名にはメールマガジン、ミニコミ誌などの名称をお書き下さい。）

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